咳嗽是临床常见症状，也是呼吸科就诊（90%）的主要原因，病因复杂，极易被误诊误治。特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者，很多长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”。长期、大量使用多种广谱抗菌药物治疗无效，不仅增加了患者的痛苦，也加重了患者的经济负担，同时也增加抗菌素的相关副作用和耐药细菌的产生。下面谈谈大家经常关注的咳嗽及其相关问题。
一. 咳嗽、咳痰是如何形成的？
咳嗽是延髓咳嗽中枢受刺激引起。来自耳、鼻、咽、喉、气管、支气管、胸膜等感受区的刺激传入延髓咳嗽中枢，该中枢再将冲动传向运动神经分别引起咽肌、膈肌和其它呼吸肌的运动而完成咳嗽动作。
咳痰是一种病态现象。正常气管、支气管腔内有少量粘液，以保持呼吸道的湿润。当气管、支气管发生炎症时，气管、支气管腔内的红细胞、白细胞、粘液增多，与组织坏死物、病毒、细菌混合即形成痰液，由此可见痰液里含有许多细菌、病毒，所以不要随地吐痰。
二. 咳嗽的利与弊
利：它是一种反射性防御动作。通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内异物。具有保护气道、利于气道通气的功能。
弊：剧烈咳嗽可导致呼吸道出血，甚至诱发气胸、影响工作、休息和睡眠。
三、咳嗽与哮喘
有一种慢性咳嗽（咳嗽时间在8周以上）其本质是哮喘，它是一种特殊类型的哮喘，也叫咳嗽变异性哮喘。咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征。有大约30%的咳嗽变异性哮喘进展为典型哮喘。所以应及早给予抗哮喘治疗。
临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、遇冷空气、灰尘及油烟等容易诱发或加重咳嗽。常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管舒张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状。
诊断：（1）慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；（2）支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率＞20%，或支气管舒张试验阳性；（3）支气管舒张剂治疗有效。
治疗：与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸人小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂有效，或用两者的复方制剂如氟替卡松/沙美持罗，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。治疗时间应大于8周。白三烯受体拮抗剂也可治疗咳嗽变异性哮喘。
四. 咳嗽的原因有哪些？
慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部X线检查有无异常分为二类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽（急性＜3周，亚急性3～8周，慢性＞8周）。咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。
1、急性咳嗽的诊断与治疗
⑴、普通感冒：表现有鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。
对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。（1）减充血剂：盐酸伪麻黄麻碱等。（2）退热药物：解热镇痛药类。（3）抗过敏药：如马来酸氯苯那敏等。（4）镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药、中成药等。
⑵、急性气管-支气管炎：由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管粘膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。
全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2～3周。胸部X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。
治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药。细菌感染如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物。
2、亚急性咳嗽
亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽，其次为上气道咳嗽综合征、变异性哮喘等。
感染后咳嗽指呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈。病毒、细菌、支原体和衣原体等均可引起，其中以感冒引起的咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽”，多表现为刺激性干咳或咳少量白色粘液痰，通常持续3～8周，X线胸片检查无异常。可自行缓解，不必使用抗生素，但肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加用减充血剂等。异丙托溴铵可能对部分患者有效。
3、慢性咳嗽常见病因的诊治
慢性咳嗽常见病因：上气道咳嗽综合征（又称鼻后滴流综合征）、咳嗽变异性哮喘、嗜酸细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽。这些病因占慢性咳嗽病因的70%～95%。多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。
⑴上气道咳嗽综合征（鼻后滴流综合征）：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征。
上气道咳嗽综合征是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除了鼻部疾病外，常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。
临床表现：（1）症状：除咳嗽、咳痰外，可表现为鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感。变应性鼻炎表现为鼻痒、打喷嚏、流水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎表现为粘液脓性或脓性涕，可有疼痛（面部痛、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征，非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。（2）查体：变应性鼻炎的鼻粘膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。非变应性鼻炎鼻粘膜多表现为粘膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部粘膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。（3）辅助检查：慢性鼻窦炎影像学表现为鼻窦粘膜增厚、鼻窦内出现液平面等。咳嗽具有季节性或提示与接触特异性的变应原（如花粉、尘螨）有关时，变应原检查有助于诊断。
治疗：依据导致上气道咳嗽综合征基础疾病而定。
变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗，丙酸倍氯米松或等同剂量的其他吸入糖皮质激素（如布地奈德），每天1～2次。各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果，首选无镇静作用的第二代抗组胺药，如氯雷他定等。避免或减少接触变应原可减轻症状。必要时可加用白三烯受体拮抗剂、短期鼻用或口服减充血剂等。症状较重、常规药物治疗效果不佳者，特异性变应原免疫治疗可能有效。
细菌性鼻窦炎多为混合性感染，抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性者应不少于2周，慢性者建议酌情延长使用时间，常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用。同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3个月以上。减充血剂可减轻鼻粘膜充血水肿，有利于分泌物的引流，鼻喷剂疗程一般＜1周。建议联合使用第二代抗组胺药加用减充血剂，疗程2～3周。内科治疗效果不佳时可经鼻内镜手术治疗。
⑵嗜酸细胞性支气管炎：是一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。
临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色粘液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状，肺通气功能及呼气峰流速变异率正常，无气道高反应性的证据。
诊断：（1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳或伴少量粘痰。（2）X线胸片正常。（3）肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，呼气峰流速日间变异率正常。（4）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%。（5）排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。（6）口服或吸入糖皮质激素有效。
治疗：嗜酸细胞性支气管炎对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。通常采用吸入糖皮质激素治疗，持续应用4周以上。初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天10～20mg，持续3～5天。
⑶胃食管反流性咳嗽：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。发病机制涉及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等，目前认为食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起主要作用。除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关。
临床表现：典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但也有不少患者以咳嗽为惟一的表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色粘痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。
诊断：（1）慢性咳嗽，白天为主。（2）24小时食管pH值监测异常。（3）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。但需要注意，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食管pH值监测结果未必异常，此类患者可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。
对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗。（1）患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。（2）患者伴有典型的烧心、反酸等反流症状。（3）排除其它疾病。服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg，每天2次），治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断胃食管反流性咳嗽。
治疗：（1）调整生活方式：体重超重患者应减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物，避免饮用咖啡类饮料及吸烟。（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑等）或H2受体拮抗剂（雷尼替丁或其他类似药物）。（3）促胃动力药：如有胃排空障碍者可使用多潘立酮等。内科治疗时间要求3个月以上，一般需2～4周方显疗效。对上述治疗疗效欠佳时，应考虑药物剂量及疗程是否足够，或是否存在复合病因。必要时咨询相关专科医师共同研究治疗方案，少数内科治疗失败的严重反流患者，抗反流手术治疗可能有效，应严格把握手术指征。
五. 如何预防慢性咳嗽？
1. 坚持有规律的适合个体的体育活动、增强体质、生活规律。
2. 避免受凉和过度劳累。
3. 注意呼吸道患者的隔离（戴口罩），预防交叉感染（不要随地吐痰）、减少在人多的公共场合出入。
4 .改善劳动卫生环境（防尘、空气对流），防止空气污染（PM2.5）。
5. 清除鼻、咽、喉等部位的病灶（正确及时治疗鼻窦炎、鼻炎、咽炎和急性支气管炎）。
6. 提倡戒烟（全家、朋友受益），避免酗酒。
7. 合理使用抗生素（消炎药）。
8. 适时接种疫苗（流感、肺炎等）。 |
